Lastenlääkärikoulutuksesta

Perinteisesti lastenlääkäreiksi erikoistuvien lääkäreiden koulutus on Suomessa perustunut työntekoon erityyppisissä työpisteissä, senioreiden vaikutukseen kierroilla, yhteistyöhön seniorin kanssa osastoilla, päivystyksissä ja kokouksissa sekä itsenäiseen toimintaan poliklinikassa ja päivystyksessä. Koulutus on painottunut pieniin lapsiin, ja monet ovat tutustuneet moniammatilliseen sairaalatyöhön.

 

Suomessa on erikoislääkärikoulutuksessa pitkään ollut käytössä kansainvälisesti varsin ainutlaatuinen valtakunnallinen erikoislääkärikuulustelu. (Se on otettu Suomessa käyttöön ensimmäisten maiden joukossa EU:ssa). Se on mahdollistanut tietyn teoreettisen minimitason tietämyksen arvioinnin ja myös eri yliopistosairaaloissa koulutettujen objektiivisen vertailun. Pediatrian jatko- ja täydennyskoulutuksella on pitkät perinteet, sillä ns. Lammin kurssit aloitettiin 1970-luvun alussa ja niihin liitettiin myös suomalaisia kirjoja.

 

Ns. vanhan asetuksen mukaan erikoistuminen lastenlääkäriksi koostuu 2-vuotisesta yleiskoulutuksesta ja 4-vuotisesta erikoiskoulutuksesta, josta yleensä vähintään 2 vuotta suoritetaan yliopistosairaalassa. Tämän asetuksen mukaisesti on mahdollista erikoistua 31.12.2005 asti, jos lääkäri on ilmoittautunut koulutusohjelmaan 31.12.1998 mennessä. Vastaavasti on mahdollista saada suppean erikoislääkärin oikeudet kaksivuotisella koulutuksella kahdeksalla pediatrian alalla: lastenallergologia (n=7 viimeisen viiden vuoden aikana), lastenendokrinologia (n=4), lasten gastroenterologia (n=3), lastenhematologia (n=3), infektiotaudit (n=8), lastenkardiologia (n=5), lastennefrologia (n=1) ja neonatologia (n=10), jos tällaiseen koulutusohjelmaan ilmoittautui lastentautien erikoislääkärinä (vuoden 1999 loppuun mennessä erikoistunut) 31.8.1999 mennessä.

 

Vuoden 1999 asetus erikoislääkärikoulutuksesta

 

Vuoden 1999 alusta tuli voimaan uusi erikoislääkäriasetus (A678/98). Tämän mukaan spesialiteettisen kokonaismäärä aleni 92:stä 49:ään, suppeat erikoisalat hävisivät ja muutama erikoisala muutti nimeään. Kaikilla erikoisaloilla koulutus koostuu puolen vuoden pakollisesta terveyskeskuspalvelusta sekä alasta riippuen 4 1/2 (esim. lastenneurologia) tai 5 1/2 vuoden (esim. pediatria) erikoiskoulutuksesta.

 

Lastentautien erikoistumiskoulutus jakaantuu ns. runkokoulutukseen ja eriytyvään koulutukseen. Edellinen tapahtuu pääsääntöisesti yleispediatrisissa sairaaloissa ja jälkimmäinen yliopistosairaaloissa. Uuden asetuksen mukaan koulutus perustuu "arviointiin". Siinä erikoistuva lääkäri esittää itselleen säännöllisesti oppimistavoitteita, jotka kouluttaja myös osaltaan hyväksyy. Tavoitteet kirjataan ja niihin palataan muutaman kuukauden kuluttua, jolloin erikoistuvalla on mahdollisuus arvioida itse ja myös kuulla kouluttajan näkemys tavoitteiden saavuttamisesta. Näiden keskusteluiden perusteella tehdään uusia tavoitteita jne. Ajatuksena on myös että oppiminen siirtyy aikaisempaa enemmän erikoistuvien itsensä vastuulle ja oppimista voidaan suunnata kunkin yksilön aikaisemman työ- ja oppimiskokemusten mukaisesti. Näin passiivista opettamista vähennetään ja oppimista pyritään stimuloimaan.

 

Tavoitteiden saavuttamiseksi tarvitaan toki erilaisia menetelmiä kuin ennen. Erikoistuvien oppimista pyritään monella tavalla tukemaan. Koulutus perustuu yhteisesti sovittuihin pelisääntöihin ja lokikirjaan. Jokaisella erikoistuvalla tulee olla nimetty henkilökohtainen ohjaaja. Tällaista ajattelua tukee myös portfolio, jonka tekemistä aktiivisesti suositellaan. Helsingin tiedekunta on kehittänyt internet-pohjaisen erikoistumisen hallintaohjelman (http://erikoislaakari.helsinki.fi/) ja kouluttanut lääkäreitä arvioinnin toteuttamiseksi (runkokoulutuksen lokikirja; http://www.ltdk.helsinki.fi/opiskelu/erikoislaakari/lokikirjat.asp). Kaikissa yliopistosairaaloissa on panostettu portfoliokoulutukseen, mikä on osaltaan muuttanut erikoistuvien lääkäreiden piirissä vallinnutta oppimiskulttuuria. Koulutuspaikkojen ja -ympäristön arviointi tullee tulevaisuudessa korostumaan.

 

Osa lääkäreistä ei voi saada suppeaa koulutusta vanhan eikä uuden asetuksen mukaisesti, esim. vuonna 1999 tai sen jälkeen vanhan asetuksen mukaan valmistunut pediatri. Helsingin yliopiston lääketieteellisen tiedekunnan erikoislääkäritoimikunnassa on valmisteltu esitystä näiden väliinputoajijen aseman parantamiseksi. Asian jatkokäsittelyä vaikeuttaa erityisesti viranomaisten ja joidenkin tiedekuntien vastustus poikkeusten tekemiseen näiden kollegoiden koulutuksessa. Esityksen mukaan koulutus voidaan antaa ns. lisäkoulutuksena jökö- tai muussa virassa, kun tarve sellaiseen on todettu.

 

Suomessa pediatreja on valmistunut 1990-luvulla vuosittain 16-21. Muutos uuden asetuksen mukaiseen koulutukseen on tapahtunut eri tahtia eri yliopistoissa. Helsingissä useimmat erikoistuvat uuden asetuksen mukaisesti ja moni on muuttanut vanhasta uuteen (n=43), mikä ylimenokauden aikana on pidentänyt - ja toivottavasti myös parantanut - koulutusta.

 

Onko väitöskirja erikoistumisen perusedellytys?

 

Itse kannatan lämpimästi, että tutkimukseen satsataan kunnolla niin, että tutkijan uran valinneella pediatrilla on mahdollisuus jatkaa tutkimustyötään myös erikoistumisen aikana ja sen jälkeen. Tällaisella tutkija-erikoislääkärillä saattaisi toki olla myös merkittävä kliininen vastuu - ehkä vuorotellen 1-2 kollegan kanssa tai joissain tapauksissa myös osan viikkoa. Näitä suunnitelmia kehitetään Valtakunnallisessa tutkijalääkärikoulussa, tiedekunnissa ja Suomen Akatemaissa.

 

Kannatan, että väitöskirja vaikuttaa noin puolella erikoistumaan tulevista valintaan, ja toisesta puoliskosta koulutetaan kliinikkoja, jos hakijoita kumpaankin ryhmään riittää. LNS:ssa on pyritty noudattamaan tätä jo yli 10 vuotta. Tosin valinnan jälkeen moni erikoistuva on myös ryhtynyt väitöskirjan tekoon.

 

HUS:n erityispiirteitä

 

Lasten ja nuorten sairaalassa on 24 pediatrian sairaalalääkärin virkaa, joista 12 on suppean alan koulutuksessa, joko kisällivirkoina tai jököinä, ja 12 yleispediatrian tai rajallisen runkokoulutuksen käytössä. Kisällillä tarkoitetaan uuden asetuksen mukaan suppean alan 1-3 -vuotista koulutusta saavia erikoistuvia lääkäreitä. Jököt ovat lastentautien erikoislääkäreitä, jotka saavat suppeaan erikoisalaan tähtäävää koulutusta.

 

Pediatriaan erikoistuvat lääkärit valitaan HUS:ssa alueellisesti yliopistosairaalaan (LNS ja Jorvin sairaala) ja pediatriseen koulutusohjelmaan (Hyvinkään ja Porvoon sairaalat) koulutuksesta vastaavan professorin esityksestä kerran vuodessa toukokuussa pidettävässä kokouksessa. Kokous osaltaan esittää valinnat, joista kuitenkin päättää kunkin sairaalan päättävät elimet (LNS:ssa pediatrian vastaava ylilääkäri, ja muissa sairaaloissa sairaalan johtaja). HUS:ssa avoimia virkoja hakenut lääkäri voidaan tällä menettelyllä ottaa 1) LNS:n 3-vuotiseen sairaalalääkärin virkaan eriytyvään koulutukseen, jos hän on suorittanut terveyskeskuspalvelun ja pediatrisen runkokoulutuksen. Koulutus tähtää tällöin joko yleispediatrian tai suppean alan koulutukseen, 2) Jorvin, Hyvinkään tai Porvoon sairaaloiden virkaan runkokoulutuksen loppuun saattamiseksi, 3) jonkun Helsingin tiedekunnan kanssa koulutussopimuksen tehneen keskussairaalan pediatrian ylilääkärin esityksestä ao. keskussairaalaan runkokoulutuksen loppuun saattamiseksi, 4) tilapäiseksi sijaiseksi johonkin yllämainituista HUS:n sairaaloista. Jos toimitaan toisen tai kolmannen vaihtoehdon mukaan, on mahdollista samalla sopia siitä, miten asianomaisen koulutus jatkuu runkokoulutuksen jälkeen LNS:ssa, edellyttäen, ettei arviointi ei tuota negatiivisia yllätyksiä. Valinnan pelisääntöjä on tärkeätä kehittää ja pitää avoimina. Parhaillaan tutkitaan mahdollisuutta siirtyä kaksivaiheisen valintaan.

 

Valinnassa tulisi voida suosia hyvää lastenlääkäriainesta osoittaneita nuoria lääkäreitä, koska pediatriksi valmistutaan nykyisin keskimäärin yli 37-vuotiaana ja koska eläkkeelle siirrytään entistä aikaisemmin. Tällainen ajattelu tosin leimataan herkästi ikärasismiksi. Tulevaisuuden ongelma HUS:ssa on epätasapaino runkokoulutuspaikkojen (n=5-6) ja eriytyvän koulutuksen paikkojen välillä (n=24). Vaikka osa eriytyvän koulutuksen viroista täytetäänkin valtakunnallisin perustein, epätasapaino tullee lähivuosina kestämättömäksi. Kaikki Helsingissä erikoistuvat lääkärit eivät voi suorittaa koko erikoistumiskoulutustaan Uudellamaalla runkokoulutuspaikkojen puutteen vuoksi. Yleispediatrisissa sairaaloissa toimivien erikoistuvien lääkäreiden koulutukseen tulee entistä enemmän panostaa yhteistyössä yliopistosairaalan kanssa. Myös siellä tavoite-arviointi, portfolio ja erilaiset oppimisen tukitoimet tulee toimia oppimista parantavat ja lisäten motivaatiota itsensä kehittämiseen. On tärkeää varmentaa, että sairaalan nuorin kollega ei hoitaisi työvoimapulan varjolla liikaa samanlaisia potilaita, esim. allergiaa/astmaa sairastavia. On tärkeää myös löytää tapoja yleispediatrian arvostuksen kohottamiseksi.

 

Teoreettinen kurssimuotoinen koulutus

 

Väitän, että suomalaisella pediatrilla on keskieurooppalaiseen kollegaansa verrattuna heikommat teoreettiset "kirjatiedot". Toisaalta suomalainen voittanee kollegansa kliinisessä kokemuksessa.

 

Meidän tulee kehittää myös teoreettista ja kurssimuotoista koulutusta monimuotoisesti. Pohjoismainen ja EU-maiden kanssa tapahtuva yhteistyö ja internet saattavat antaa tällaiseen uusia mahdollisuuksia. Jatko- ja täydennyskoulutuskurssien ohella tulee myös säännöllistää pediatrista koulutusta saavien nuorten lääkärien yhteisiä jatkokoulutustilaisuuksia.

 

Lasten ja nuorten sairaalassa olemme pohtineet, tulisiko jokaisella pediatriksi koulutettavalla olla tietty vähimmäisvaatimukset täyttävä tieteellinen koulutus. Ajatus on herättänyt ristiriitaisia reaktioita. Jos tällainen koulutus olisi osa muuta koulutusta, useimpien mielestä sen tulisi keskittyä julkaisujen merkityksen arviointiin, mihin toki liittyy läheisesti epidemiologian, etiikan ja statistiikan perustiedot.

 

CESP:n rooli pediatrien erikoislääkärikoulutuksessa

 

Confederation of European Specialist in Paediatrics (CESP) on perustanut "European Board of Pediatrics, EBP":n, jonka tarkoituksena on kehittää ja harmonisoida erikoistuvien lääkäreiden koulutusta EU-maissa. EBP on tehnyt joukon yksityiskohtaisia suosituksia. Näiden mukaan mm. jokaisen pediatrin koulutukseen kuuluu 2 1/2 - 3 vuotta yleispediatrista koulutusta (runkokoulutus, "common trunk"), runkokoulutus perustuu lokikirjaan, päivystys on osa koulutusta (jokaisella päivystäjällä tulee olla takapäivystäjä), runkokoulutuksen jälkeen lääkäri voi saada avohoitopediatrin, yleissairaalapediatrin tai jonkun suppean alan koulutuksen jne. Suomessa valitettavasti avohoitopediatrian (yhteisöpediatrian) koulutus ei ole lähtenyt riittävän hyvin käyntiin. EBP:n tavoitteena on järjestää Yhdysvaltojen tapaan EU-maiden kuulusteluja pediatriassa ja antaa sen suorittamisesta todistus. Kuulustelun suorittaminen ei korvaa kansallisia vaatimuksia, mutta saattaa toki olla sen suorittaneelle lisäansio esim. viranhaussa tai muissa EU-maissa. Kuulustelun toteuttaminen käytännössä (vain kieli/paikka/teoreettinen/kliininen?) on suunnitteilla niin, että se tapahtuu runkokoulutuksen lopussa. Se tullee aluksi olemaan monivalintatentti englanniksi.

 

CESP on vuosien aikana hyväksynyt joukon pediatrian suppeita koulutusohjelmia ja laatinut niille minimivaatimukset. Suomessa on käyty vilkasta keskustelua näiden päätösten merkityksestä. Jotkut tulkitsevat asian niin, että EU:ssa on hyväksytty pediatriset suppeat spesialiteetit ja sillä perusteella ne tulisi saada takaisin myös Suomeen virallisina erikoisaloina. Toisaalta voidaan myös tulkita niin, että CESP vahvistaa ainoastaan koulutusohjelmia tavoitteenaan parantaa ja yhtenäistää koulutusta EU-maissa, ja spesialiteetit perustuvat kansallisiin päätöksiin. Suomalaiset alan viranomaiset (lähinnä OPM) vastustavat toimia, joiden avulla pyritään elvyttämään aikaisempi suppeiden erikoisalojen järjestelmä. Vaikka Suomessa lastenkardiologia on samassa asemassa kuin muutkin pediatriset suppeat erikoisalat, EU-tasolla lastenkardiologialla on erityisasema omana erikoisalanaan.

 

Onko yliopiston antamalla todistuksella arvoa?

 

Kaikkialla EU:ssa yliopistosairaaloilla on keskeinen rooli erikoislääkärikoulutuksessa. Suomessa erikoislääkäritutkinto on yliopistollinen tutkinto, ja vuoden 2001 alusta TEO laillistaa uudet erikoislääkärit. Sen sijaan EU-maissa pääsääntöisesti lääkärijärjestöt myöntävät erikoislääkärin oikeudet. Näinhän oli Suomessakin 1960-luvulle asti. Ajankohtaista keskustelua on herättänyt se, millaisen todistuksen yliopisto antaa, jos lääkärillä on esim. 3 vuoden lastenendokrinologinen koulutus, mutta hänen virallinen tittelinsä on lastentautien erikoislääkäri. On myös pohdittu, onko tällaisella todistuksella arvoa viranhaussa. Olisiko SLY:n, SLL:n tai Duodecimin antamalla todistuksella toisaalta suurempi painoarvo? Olisi tärkeää, että tällaisen todistuksen omaava lääkäri olisi kaikin puolin samassa asemassa kuin esim. lastenendokrinologian suppean alan erikoislääkäri. Asian kehittely tiedekunnissa ja viranomaisilla on kesken.

 

Vaikka lääkäreitä on Suomessa enemmän kuin koskaan, heitä valmistuu nyt vähemmän kuin vuosikymmeniin. Kun 1990-luvun alussa eläkkeelle siirtyi n. 150 lääkäriä vuodessa, 5-10 vuoden kuluttua vastaava luku on n. 400 lääkäriä. Pediatripula tulee kasvamaan muita erikoisaloja nopeammin sairaaloissa työskentelevien pediatrien ikärakenteen vuoksi. Käytettävissä olevien tilastojen mukaan voi päätellä, että HUS-aluekaan ei pysty tuottamaan tarvitsemiaan pediatreja seuraavien 10 vuoden aikana, vaan joutuu tuomaan heitä, jos mahdollista, muualta, ilmeisesti uusista EU-maista, kuten Puolasta. Tiedekuntiin sisäänoton lisäys 480:stä 550:een syksyllä 2001 vaikuttaa erikoislääkäripulaan vasta vuoden 2013:n jälkeen. On todennäköistä, että koko Suomen keskussairaalaverkkoa joudutaan harventamaan.

 

Martti Siimes HUS, Lasten ja nuorten sairaala, 2001